POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

Obszar B Zadanie 1,3,4 - POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

• WNIOSEK

Z A Ł Ą C Z N I K I:

1. Klauzula informacyjna
2. Oświadczenie o udziale własnym
3. Zaświadczenie lekarskie zad. 1
4. Zaświadczenie lekarskie zad. 1 i 3
5. Zaświadczenie lekarskie zad. 4
    

DODATKOWE DOKUMENTY:

• swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
• akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka (nie dotyczy osoby z dysfunkcją narządu wzroku i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności),
• dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
• osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie potwierdzające dysfunkcję obu rąk,
• osoba z dysfunkcją narządu wzroku ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie (okulista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O,
• osoba z dysfunkcją narządu słuchu: zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
• oferta cenowa,
• fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
• dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny
• szczegółowe uzasadnienie wniosku na odrębnym załączniku,
• oświadczenie dotyczące udziału własnego,
• klauzula RODO.

Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:

• skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW (System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON),
• kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.

Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.